FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2026

PASTIKAN JAWABAN ANDA BENAR DAN DIISI DENGAN DATA YANG ASLI

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (wajib diisi) NAMA PANGGILAN (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) ASAL SEKOLAH (wajib diisi) ALAMAT ASAL SEKOLAH (wajib diisi) AGAMA Pilih Agama ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KHONGHUCU ANAK KE Pilih Anak Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DARI JUMLAH SAUDARA Pilih Saudara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ALAMAT RUMAH (wajib diisi) KECAMATAN (wajib diisi) KABUPATEN (wajib diisi) PROVINSI (wajib diisi) KODE POS (wajib diisi)

DATA ORANGTUA / WALI

NAMA AYAH (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) PENGHASILAN AYAH Pilih Penghasilan Kurang 1.000.000 1.000.000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 Lebih dari 10.000.000 Tidak Mampu NO TLP/HP AYAH (wajib diisi) NAMA IBU (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) PENGHASILAN IBU Pilih Penghasilan Kurang 1.000.000 1.000.000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 Lebih dari 10.000.000 Tidak Mampu NO TLP/HP IBU (wajib diisi) ALAMAT ORANGTUA (wajib diisi) STATUS ASUH Pilih Satus Asuh Orangtua Wali

Keterangan Lain

PHOTO (jika ada)